Директору муниципального бюджетного образовательного учреждения многопрофильной гимназии №4 «Ступени» г. Пензы,

адрес: г. Пенза, ул. Володарского, д.1

Вишненковой В.В.

 

 

 ________________________________________________________

 

 

 ________________________________________________________

 

 

указать от кого

проживающей(го) по адресу (по паспорту):

 

 

 _________________________________________________________

 

 

 _________________________________________________________

 

 

Паспорт

 ___________________________________________

 

Выдан

 ___________________________________________

 

Дом./тел.

 ___________________________________________

 

Раб./тел.

 ___________________________________________

 

Моб./тел.

 ___________________________________________

 

 

 

заявление.

 

Прошу принять моего ребёнка (ФИО полностью)

 

 _____________________________________________________________________________________________________________

 

в    ПЕРВЫЙ     класс гимназии.

 

Дата рождения ________________________________________________________________________________________________

 

Место рождения _______________________________________________________________________________________________

 

Ребёнок посещал (а)  д/с № ______________________________________________________________________________________

 

Фактический адрес жительства ребёнка __________________________________________________________________________

 

 

Сведения о родителях (законных представителях)

 

 

ФИО матери __________________________________________________________________________________________________

 

 _____________________________________________________________________________________________________________

 

Место работы (указывается по желанию) _________________________________________________________________________

 

Фактический адрес жительства __________________________________________________________________________________
Контактный телефон ___________________________________________________________________________________________ 

 

 

ФИО отца _____________________________________________________________________________________________________

 

 _____________________________________________________________________________________________________________

 

Место работы (указывается по желанию) _________________________________________________________________________

 

Фактический адрес жительства __________________________________________________________________________________
Контактный телефон 

 

 

ФИО законных представителей  (опекунов, попечителей):

 

 ______________________________________________________________________________________________________________

 

Место работы (указывается по желанию) __________________________________________________________________________

 

Фактический адрес жительства ___________________________________________________________________________________
Контактный телефон ____________________________________________________________________________________________ 

 

 

В семье несовершеннолетних детей _______________________________________________________________________________

 

Ваша семья малообеспеченная (да/нет) ___________________________________________________________________________

 

Ваша семья полная (да/нет) _____________________________________________________________________________________

 

 

Обязуюсь нести материальную ответственность за потерю и порчу моим ребенком школьного имущества, в том числе библиотечных книг и учебников.

Даю согласие на обработку моих персональных данных и моего ребенка согласно Федеральному закону от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ “О персональных данных”______________

Согласие аннулируется по отзыву родителей (согласно Федеральному Закону  от 30.06.2006 № 90-ФЗ).

С лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, уставом  гимназии, образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной  деятельности гимназии, права и обязанности учащихся, ознакомлены ______________

 

 

 

 

       

 

 

Дата___________________                                                                                  Подпись___________________

Заявление зарегистрировано "___" _________ _____г. № _____ 

Скачать

Страницы: 1 | 2